Dott.ssa Laura Ravaioli
Psicologa Equipe di Medicina del Dolore
La presenza di uno psicologo in un reparto di Medicina del Dolore non risponde solo al bisogno di un approccio più attento al benessere dei pazienti ma anche alla necessità di poter meglio definire, valutare e quantificare l’esperienza dolorosa, per poter raggiungere risultati più efficaci “con” il paziente.
Il ruolo dello psicologo consiste dunque:
- in uno screening psicodiagnostico del paziente al fine di rilevare eventuali patologie psichiatriche o problematicità che per le loro caratteristiche influiscono sulla scelta terapeutica (ad esempio il paziente a rischio di abuso di farmaci)
- nella valutazione dell’influenza del dolore sulla qualità di vita del paziente
- nella valutazione del ruolo che la componente emotiva gioca nel rinforzare il dolore dove è effettivamente presente una nocicezione che non si risolve e che, di per sé, giustifica solo il dolore persistente ma non l’amplificazione presentata dal paziente.
- nella presa in carico, anche se solo per il periodo del ricovero, delle valenze affettive e della sofferenza psicologica del paziente, che influiscono o sono determinate dalla patologia algologica.
La consulenza psicologica fornisce non solo uno spazio in cui il paziente può confrontarsi con lo psicologo riguardo i risultati dei questionari (che in psicodiagnostica è chiamata “restituzione”), ma anche un momento in cui raccontare la propria storia e la storia del dolore e spesso per la prima volta dare voce ai propri vissuti di disagio e
sofferenza psicologica (vissuti di rabbia, colpa, umiliazione, desolazione).
Il colloquio clinico nell’assessment del dolore Turk evidenzia nel titolo del suo articolo “Valuta l’individuo, non soltanto il dolore” la necessità di considerare “non solo la componente somatica (sensitiva) del dolore, ma anche l’umore del paziente, i suoi atteggiamenti, il modo in cui fa fronte al suo dolore, le sue risorse, le risposte da parte dei familiari e l’impatto del dolore sulla loro vita”.
La storia clinica, che comprende sia la storia personale del paziente sia la storia del dolore, è molto importante in quanto permette di chiarire i fattori che influenzano la sintomatologia e rivela importanti caratteristiche della personalità del paziente che influenzano la patologia algologica; i pazienti nevrotici, come ricorda De Nicola, spesso arrivano con particolareggiati appunti scritti o ricordano dettagliatamente ogni data, ora, luogo di ogni visita medica. Si può anche ipotizzare che vi sia, dietro il tentativo di alcuni pazienti di incollare alla sedia il medico raccontandogli ogni più piccolo particolare, senza permettergli di interrompere il fiume di parole, anche una malcelata aggressività…
La storia personale deve comprendere, oltre alle informazioni generali, indicazioni sul livello culturale (che sembra influire sulla terapia, se non altro per la compliance terapeutica intesa come osservanza della terapia), la professione ed il lavoro attuale (in quanto i lavoratori traggono maggiori benefici dalla terapia anche perché più motivati ad uscire da una condizione di “malattia”), lo stato civile e informazioni sull’ambiente familiare (le risorse del paziente intese sia come assistenza fisica che come aiuto affettivo e morale); anche l’origine etnica, la religione e lo stato sociale sono ulteriori fattori che influenzano la risposta al dolore e l’efficacia terapeutica. In particolare in alcune culture, o religioni, il dolore è vissuto come una punizione a cui è ingiusto sottrarsi, oppure l’espiazione per i propri peccati; inoltre chi svolge una vita sacrificata spesso presenta una soglia del dolore più alta rispetto a chi vive agiatamente.
La storia del dolore comprende il tempo e la modalità in cui la patologia è iniziata, in quanto un inizio graduale della patologia permette all’individuo di adattarsi progressivamente ed attivare delle strategie, mentre la stessa disabilità acquisita per un incidente può rappresentare un trauma a cui il paziente non sa reagire.
La localizzazione del dolore e la sua descrizione forniscono importanti indicazioni non solo sulla natura del dolore ma spesso anche su alcune caratteristiche di personalità del paziente; inoltre la durata e la causa di comparsa sono fattori che influenzano l’alleanza terapeutica con l’equipe medica: ad esempio una patologia determinata da un intervento chirurgico porterà ragionevolmente il paziente ad un atteggiamento aggressivo e di diffidenza, che si potrà ripercuotere sull’efficacia stessa dell’intervento; le caratteristiche del dolore (l’intensità e la qualità), la risposta del dolore alle attività, gli eventuali sintomi associati e le situazioni che migliorano o peggiorano la sintomatologia sono altri aspetti da indagare nell’intervista al paziente con dolore persistente e/o cronico (De Nicola, 1999).
Altri fattori importanti da considerare, oltre ad una dettagliata anamnesi medica e terapeutica (che comprende le precedenti terapie e gli interventi chirurgici, gli esami di controllo ed i farmaci assunti, i precedenti ricoveri, le visite ed i test diagnostici) è l’eventuale dipendenza da sostanze di abuso (tra cui alcool, fumo e farmaci) in quanto l’interazione di tali sostanze con la terapia può precludere alcuni interventi, ed il tipo di lavoro svolto dal paziente.
La presenza di eventuali procedimenti legali in corso o l’attesa di compensi e pensioni di invalidità può portare il paziente ad essere inconsapevolmente meno interessato a migliorare; è vero altresì che le condizioni di dolore persistente e cronico hanno diritto alla certificazione per cui è necessario considerare ogni specifica situazione con onestà intellettuale e tatto dall’equipe. Anche le aspettative del paziente sono importanti in quanto è risaputo che le aspettative irrealistiche comportano il non riconoscere i piccoli miglioramenti. (De Nicola, 1999)
Tutte queste informazioni unite alle metodiche fisiche, radiologiche e di laboratorio permetterebbero di rispondere a quelle tre domande fondamentali che dovrebbero guidare la valutazione di tutte le persone che riferiscono dolore (D. Turk):
- Qual è l’entità della malattia o dell’infortunio, o dell’impedimento fisico, del paziente?
- Qual è la dimensione della malattia? Cioè, fino a che punto soffre il paziente, è disabile ed è incapace di
svolgere le sue attività usuali? - Appare appropriato il comportamento del paziente di fronte alla malattia o all’infortunio? Ci sono prove che i sintomi siano amplificati per motivi psicologici o sociali?
La considerazione dell’influenza del dolore:
– sull’attività lavorativa,
– sulla vita relazionale e sull’umore,
– sulle attività sociali,
– sulla cura di sé,
– sul sonno,
mette maggiormente in luce eventuali disturbi psicologici (ansia, depressione) o comportamenti problematici (isolamento, ricerca di attenzione) e vissuti di sofferenza (umiliazione e vergogna del proprio corpo), permettendo di correlarli alla patologia algologica e valutando non solo l’impatto che la malattia-dolore ha sul paziente, ma anche l’eventuale rinforzo psicologico che tali problematiche giocano sulla percezione del dolore, spesso amplificandola.
