Form richiesta Telemedicina

Nome e Cognome

Telefono

Data di Nascita

Comune di residenza

Comune di nascita

Codice fiscale

Indirizzo

Sesso

Come ci ha conosciuto?

Situazione lavorativa?

Attività fisica?

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Malattie croniche?

Interventi chirurgici pregressi?

Ricoveri ospedalieri?

ANAMNESI ALGOLOGICA REMOTA

Da quanto tempo ha dolore e come si è modificato nel tempo?

ANAMNESI ALGOLOGICA RECENTE

Terapie in atto?

Carica la tua documentazione clinica (Possono essere caricati più documenti)

Trattamento dati personali

Autorizzo il trattamento dei dati personali in base all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e all’art. 13 GDPR 679/16.

Privacy

Dichiaro di aver preso visione dell’informativa privacy (vedi informativa Privacy Policy)