Meccanismi nel dolore cronico?
Se nel linguaggio comune si è soliti indicare con il termine dolore cronico un dolore di lunga durata (oltre i 6 mesi) o che persiste oltre il normale periodo di guarigione, nell’ambito della medicina del dolore viene definito cronico il dolore che indipendentemente dall’epoca di insorgenza o dalla sua durata ha provocato una vera e propria modificazione dell’organizzazione anatomo-funzionale del sistema responsabile della percezione e dell’elaborazione del dolore.
Tutto il sistema nervoso dalla periferia al cervello viene a trovarsi in una condizione di sensibilizzazione centrale tale per cui il malessere dovuto per esempio ad una patologia in risoluzione e che verrebbe altrimenti considerato lieve o appena fastidioso, viene invece percepito come un dolore intenso. I meccanismi naturali di protezione dal dolore perdono di efficacia mentre vengono amplificati i fenomeni responsabili della percezione del dolore.
In cosa consiste il dolore cronico?
Al dolore intenso e costante si associano sintomi di vario genere: stanchezza, diminuzione dell’appetito, disturbi del sonno, perdita di peso, disturbi della sfera sessuale, stipsi.
E’ facile intuire come tutto questo vada ad interferire con tutte le normali attività portando le persone affette da dolore cronico ad uno stato di inattività, tendenza a ritirarsi dalla vita sociale e a concentrarsi unicamente sul proprio stato di salute.
L’ostinata ricerca seppur giustificata, di una causa scatenante identificabile e di una cura, spinge molti pazienti a seguire terapie mediche e chirurgiche inefficaci, procedure diagnostiche multiple e non necessarie, utilizzare molti farmaci fino all’abuso e alla dipendenza, fare un uso inappropriato delle cure mediche.
L’importanza della diagnosi
Se identificare la causa di una determinata condizione clinica ci permette di fare diagnosi, ciò non è sempre possibile quando ci troviamo ad indagare il dolore cronico che si caratterizza proprio per la perdita di rapporto causa-effetto.
La lesione iniziale potrebbe non essere più presente perché risoltasi, rimossa chirugicamente o talmente “disgiunta” dalla condizione del momento da essere difficilmente identificabile.
I processi fisici associati con il dolore devono essere studiati e caratterizzati ma una volta effettuata una valutazione completa, la ripetizione di esami che non ci possono fornire dati nuovi risulta inutile. E’ invece utile nella diagnosi come nella terapia l’integrazione di più figure specialistiche (algologo, psicologo, fisioterapista, psichiatra..).
Appurata la condizione di dolore cronico l’obiettivo terapeutico è alleviare quanto più possibile il dolore, recuperare le funzioni perse, migliorare la qualità di vita del paziente in un contesto di cronicità della malattia-dolore.
Cura e gestione del dolore cronico?
Trattare precocemente ed efficacemente il dolore acuto e persitente, riconoscere il viraggio dei sintomi, può limitare o prevenire la sensibilizzazione centrale ed il rimodellamento così da impedire lo sviluppo del dolore cronico. Di fronte ad un quadro conclamato, data la complessità dei meccanismi in atto e considerando quanto questi siano difficilmente reversibili, risulta evidente che la gestione del paziente con dolore cronico debba basarsi su un modello di riferimento adeguato.
Il modello biopsicosociale è un modello secondo il quale, nella valutazione della malattia di un individuo, anche i fattori personali, psicologici, sociali e ambientali devono essere presi in considerazione, congiuntamente alle variabili biologiche. Un trattamento interdisciplinare basato su tale modello rappresenta l’approccio più efficace da adottare sia sotto il profilo clinico, che dal punto di vista del rapporto costo-beneficio.
La terapia farmacologica con antidolorifici classici (FANS, oppioidi) trova scarso riscontro nel dolore cronico mentre più efficaci possono risultare gli analgesici impropriamente chiamati adiuvanti (antidepressivi, anticonvulsivanti..) in grado di interferire nel processo di sensibilizzazione. Importante il ruolo della terapia riabilitativa (fisioterapia) nel recupero della funzionalità e per comprendere e superare quei meccanismi di evitamento e di paura del movimento che anche inconsciamente vengono messi in atto.
La terapia psicologica è fondamentale nel percorso terapeutico del paziente: le terapie comportamentali pur non agendo direttamente sul dolore possono migliorare lo stato funzionale della persona, le tecniche cognitivo-comportamentali sono utili nel controllo del dolore e nella gestione dello stress, l’approccio psico-educativo ha come obiettivo quello di portare ad una comprensione della complessità dell’esperienza dolore e una maggior consapevolezza del proprio ruolo nella cura.
I fattori psicologici
I fattori psicologici giocano un ruolo chiave nel dolore cronico che generalmente appare di entità sproporzionata rispetto ai processi fisici identificabili. Fattori ambientali e sociali (famiglia, amici..) possono rinforzare comportamenti che perpetuano il dolore.
Questo può inoltre indurre a sviluppare o aggravare (laddove già presenti) problemi psicologici rendendo spesso difficile distinguere la causa psicologica dall’effetto. Le condizioni che possono condurre al dolore cronico sono molteplici e differenti tra loro, comprendono malattie croniche (neoplasie, artrite, diabete..), lesioni (ernia del disco, rottura di legamenti, stenosi vertebrale..) e molti disturbi con dolore primario (dolore neuropatico, fibromialgia, cefalea..).
Differenza tra dolore acuto e dolore cronico
L’esperienza che tutti chiamiamo “dolore” è prodotta a livello del nostro cervello: il nostro organismo riceve uno stimolo e, se questo è percepito come dannoso, il cervello invia come messaggio la sensazione di dolore.
Questo meccanismo riguarda tutti i tipi di dolore, sia quello acuto che quello persistente o cronico. La principale differenza tra il dolore acuto e quello cronico è che il primo ha una valenza protettiva (è infatti quasi sempre correlato ad una lesione o un danno ai tessuti), mentre nel secondo questa correlazione tra dolore e danno è molto minore o addirittura assente, perdendo la sua valenza fisiologica e acquistando quindi una connotazione disfunzionale.
Negli ultimi anni, la comprensione scientifica dei meccanismi alla base del dolore cronico è significativamente aumentata. E’ diventato chiaro che la maggior parte dei casi di dolore cronico sono caratterizzati da un’alterazione dei processi a livello del sistema nervoso centrale.
L’aumento della risposta agli input dei neuroni determina una sensibilizzazione centrale: questa implica un alterato funzionamento dei meccanismi inibitori anti-nocicettivi (cioè anti-dolore) messi in atto dal cervello e l’iper-attivazione dei percorsi che amplificano e facilitano la percezione del dolore.
Ciò comporta un’amplificazione, piuttosto che un’inibizione, della trasmissione del dolore e quindi una ipersensibilizzazione generalizzata.
Quindi data la complessità dei meccanismi in atto e considerando quanto questi siano difficilmente reversibili, risulta evidente che la gestione del paziente con dolore cronico debba basarsi su un modello di riferimento adeguato.
Il modello biopsicosociale è un modello secondo il quale, nella valutazione della malattia di un individuo, anche i fattori personali, psicologici, sociali e ambientali devono essere presi in considerazione, congiuntamente alle variabili biologiche.
Un trattamento interdisciplinare basato su tale modello rappresenta l’approccio più efficace da adottare per i pazienti con dolore cronico, sia sotto il profilo clinico, che dal punto di vista del rapporto costo-beneficio.